Da cosa è provocata la disfunzione erettile e come può essere curata in modo efficace?

La disfunzione erettile è l’incapacità di ottenere l’erezione, durante i rapporti con la partner, nonché la difficoltà a mantenere l’erezione a lungo rendendo il rapporto insoddisfacente per uno o entrambi i partner.

Esistono rimedi specifici per la disfunzione erettile ma anche cause che la provocano. In alcuni casi le cause sono legate a scompensi organici come l’ipertensione o il diabete, mentre nella maggioranza dei casi la causa dei problemi di erezione è imputabile a fattori psicologici come l’ansia da prestazione, i problemi di erezione da stress e sopratutto le preoccupazioni eccessive durante il rapporto di coppia (più avanti scoprirai qual è la causa psicologica della disfunzione erettile più diffusa in assoluto e più sottovalutata dagli uomini).

Le terapie e i rimedi per la disfunzione erettile sono tantissimi, ma bisogna saperli scegliere con molta attenzione perché per la maggior parte si tratta di cure non adatte al caso specifico, e che possono addirittura peggiorare la situazione anziché migliorarla. Molte soluzioni, oltre a non essere realmente utili per l’erezione, possono presentare numerosi effetti collaterali anche se di origine naturale.

Vediamo quindi di comprendere:

Differenze tra disfunzione erettile, problemi di erezione ed eiaculazione precoce

Nel passato i problemi di erezione venivano chiamati volgarmente impotenza sessuale maschile, mentre oggigiorno gli specialisti andrologi ed urologi preferiscono utilizzare il termine medico disfunzione erettile per indicare gli stessi identici disturbi erettivi come:

  • mancanza totale di erezione nel contesto sessuale di coppia;
  • perdita di rigidità dell’erezione durante la penetrazione o infilando il preservativo;
  • difficoltà a mantenere l’erezione a lungo.

L’eiaculazione precoce è classificata da alcuni andrologi come una forma di disfunzione erettile, mentre per altri non è classificabile come disfunzione erettile poiché di norma chi eiacula precocemente riesce ad ottenere l’erezione senza difficoltà. Ad ogni modo, questo disturbo sessuale è relativo alla perdita di erezione dovuta al fatto di raggiungere l’orgasmo maschile ed eiaculare lo sperma in tempi troppo brevi da poter ritenersi soddisfatti.

In questo articolo, tuttavia, ci occuperemo solo delle difficoltà erettive relative alla disfunzione erettile e dei suoi rimedi, mentre il disturbo sessuale dell’eiaculazione precoce lo tratto in un altro blog dedicato.

Epidemiologia e statistiche sulla disfunzione erettile

La disfunzione erettile è riscontrabile ad ogni età e non solo in terza età come credono molti uomini e molte donne. Dal punto di vista statistico è più probabile avere problemi di erezione dopo i 50 anni, ma è molto comune averne anche a 40 anni o soffrire di disfunzione erettile giovanile tra i 20 anni e i 30 anni. Molto spesso non si tratta di problemi legati all’età, bensì di disfunzione erettile situazionale che si manifesta solo in precise circostanze ma non in altre (ad esempio solo con una partner ma non con un’altra, oppure solo durante il sesso di coppia ma non durante la masturbazione solitaria).

Secondo le fonti dell’Associazione Andrologi Italiani (ASS.A.I.) solo in Italia ci sono più di 3 milioni gli maschi che soffrono, in maniera più o meno occasionale, di disfunzione erettile.

In base a queste stime:

  • Circa il 50% degli uomini tra i 40 e i 70 anni presentano problemi di erezione occasionali e di gravità variabile.
  • Tra il 5% e il 10% degli uomini tra i 40 e i 70 anni presentano impotenza sessuale di grave entità.
  • Il 10% degli uomini sotto i 40 anni, compresi ragazzi giovani di 20 anni o meno, ha occasionalmente difficoltà di erezione nei rapporti.

 Il meccanismo di funzionamento dell’erezione del pene

L’asta del pene è composta per la maggior parte da 2 corpi cavernosi paralleli di forma cilindrica molto simili alle spugne domestiche. Al di sotto di questi vi è il corpo spugnoso (o corpo spongioso) dove scorre il canale dell’uretra che termina nella parte finale del pene che è il glande. Non è possibile avere un’erezione con lo sforzo o con la sola forza di volontà, perché essa è il risultato finale di un complesso meccanismo psicologico e fisico che inizia con l’eccitazione sessuale e mentale dell’uomo.

Ecco come avviene il meccanismo psico-fisico dell’erezione:

  • L’eccitazione psicologica produce nel cervello del maschio segnali neuronali, che scendono attraverso la colonna vertebrale per raggiungere l’area genitale.
  • In quest’area l’eccitazione sessuale promuove la produzione di ossido nitrico e guanosina monofosfato ciclico cGMP.
  • Il cGMP permette il rilassamento della muscolatura liscia nei corpi cavernosi del pene.
  • L’eccitazione mentale spinge il sangue nei corpi cavernosi bloccando il deflusso esterno.
  • I corpi cavernosi si gonfiano di sangue rendendo l’asta del pene rigida e facendo aumentare il diametro e la lunghezza del pene eretto.

Per semplificazione estrema puoi pensare all’eccitazione mentale nel cervello, che spinge sangue nel pene e lo manda in erezione.

Se durante il rapporto sessuale il maschio riesce a mantenere un’eccitazione sessuale forte e costante nel tempo, il pene riceverà sangue con forza e costanza permettendo di aumentare la durata dell’erezione maschile.

Nota bene: da tenere a mente è il fatto che l’uomo può eccitarsi con forza solo se durante il contesto sessuale si sente sicuro di sé (elevata autostima sessuale), e non presenta preoccupazioni di nessun genere (come la preoccupazione di non riuscire ad avere una buona erezione). In caso contrario non può eccitarsi a sufficienza ed il pene non riceverà una spinta sufficiente di sangue, presentando così problemi di erezione.

Quali sono le cause della disfunzione erettile?

La disfunzione erettile ha sempre una causa o un insieme di cause molteplici. In linea generale queste cause si distinguono in 2 gruppi:

  1. Le cause di origine fisico-organico relative a problemi di salute o scompensi vari.
  2. Le cause di origine psicologico-mentale ed emotivo relative allo stato mentale in cui si trova il maschio durante il rapporto con la partner.

Alcuni specialisti sostengono che il 50% degli episodi di impotenza maschile abbia una causa organica derivante da problemi di salute, ma molti altri specialisti, tra cui andrologi e sessuologi, ritengono che questo dato sia falso e gonfiato dalle multinazionali farmaceutiche per spingere la vendita e l’acquisto di farmaci per la disfunzione erettile, anche nei casi in cui non ve ne sia un reale bisogno.

Secondo altri specialisti, infatti, almeno il 90% degli episodi di disfunzione erettile ha una causa mentale anziché essere dovuta a problemi fisici di grave entità. Il problema di base è che la maggioranza degli uomini fraintende cosa siano le cause psicologiche e non dà la giusta importanza all’aspetto psicologico nel meccanismo erettivo.

Problemi di salute come causa di impotenza

Molti problemi di salute generale possono impedire una regolare erezione, anche se nella zona genitale non si hanno problemi di nessun genere. In andrologia queste cause fisico-organiche di disfunzione erettile vengono suddivise in 5 gruppi:

  • Disfunzione erettile post-traumatica derivante da interventi chirurgici ai genitali o da traumi al pene, la quale può condurre all’impotenza sessuale permanente.
  • Disfunzione erettile vasculogenica relativa a difficoltà di circolazione sanguigna causata da aterosclerosi, ipertensione, ipotensione, diabete non controllato; oppure insufficienza cardiaca causata da tabagismo, sedentarietà, alcoolismo, obesità.
  • Disfunzione erettile neurogenica causata da danni al sistema nervoso. Può derivare da: morbo di Parkinson, sclerosi multipla, ictus, uso o abuso di alcolici o stupefacenti, traumi alla colonna vertebrale, o come effetto collaterale di psicofarmaci antidepressivi e ansiolitici (anche gli ansiolitici naturali da erboristeria).
  • Disfunzione erettile ormonale derivante da squilibri nei livelli degli ormoni. Alcuni esempi sono: ipertiroidismo, ipotiroidismo, sindrome di Cushing, ipogonadismo, bassa produzione di testosterone.
  • Disfunzione erettile anatomica causata da un’alterazione della curvatura del pene estremamente accentuata, e provocata da tessuto cicatrizzante all’interno dell’asta. Prende il nome di induratio penis plastica o malattia di La Peyronie.

Farmaci che possono causare disfunzione erettile

In alcuni casi la disfunzione erettile può essere causata dall’effetto collaterale di alcuni farmaci come:

  • Farmaci chemioterapici per i trattamenti del tumore e del cancro.
  • Anti-androgeni come rimedi per l’iperplasia prostatica benigna, l’irsutismo e la calvizie.
  • Antistaminici come cure per i sintomi delle reazioni allergiche.
  • Anticonvulsivanti per il trattamento dell’epilessia.
  • Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina per alleviare la gastrite, l’ulcera e il reflusso gastrico.
  • Farmaci antinfiammatori corticosteroidi.
  • Psicofarmaci antidepressivi.
  • Psicofarmaci antipsicotici per la schizofrenia.
  • Farmaci ipolipemizzanti per abbassare i livelli dei trigliceridi e dei lipidi nel sangue.
  • Beta-bloccanti e antipertensivi per l’ipertensione.
  • Diuretici per curare l’ipertensione, insufficienza cardiaca e malattie ai reni.
  • Psicofarmaci ansiolitici per placare i sintomi dell’ansia.

Stati mentali e psicologici come causa di disfunzione erettile

Durante i rapporti sessuali di coppia ci si può trovare in una condizione mentale che non favorisce l’erezione del pene, perché questa è sempre provocata e mantenuta da uno specifico stato mentale che è quello dell’eccitazione psicologica.

Secondo i sessuologi situazioni emotive come quelle elencate qui sotto possono essere causa, anche se si è giovani ed in perfetta salute, di impotenza psicologica:

  • timore di non riuscire a soddisfare sessualmente la partner (ansia da prestazione sessuale);
  • il sesso vissuto come competizione o dovere da adempiere;
  • conflitti o incomprensioni tra i due membri della coppia;
  • auto-repressione sessuale di tipo religioso;
  • depressione;
  • bassa autostima sessuale (mancanza di fiducia e sicurezza in se stessi);
  • auto-sabotaggio inconscio (auto-programmazione inconscia al fallimento sessuale);
  • auto-monitorizzazione dell’erezione durante i rapporti.

L’auto-monitorizzazione dell’erezione è la preoccupazione costante di non riuscire ad ottenere una buona erezione, mentre si sta facendo sesso con la partner, è il continuo controllare e monitorare se il pene va in erezione e se questa viene mantenuta. Si tratta di una preoccupazione ed è la causa psicologica di disfunzione erettile più diffusa in assoluto e più sottovalutata dagli uomini. Capita sopratutto a chi ha già avuto in passato problemi di erezione e teme di averne ancora.

In quale modo le cause psicologiche provocano problemi di erezione?

Quando un uomo è nel contesto intimo-erotico con la partner, può trovarsi in una condizione mentale molto differente da quella in cui si trova in contesti più solitari come durante la masturbazione o durante fantasie erotiche. Oppure può sentirsi diversamente, rispetto a come si sentiva con una partner precedente.

Si può avere un’elevata libido, ovvero il desiderio impulsivo di fare sesso, ma allo stesso tempo sentendosi in ansia perché si teme di deluderla, oppure sentendosi tesi e preoccupati perché si teme di non avere l’erezione o di non riuscire a mantenerla sufficientemente a lungo.

  • Ansia e preoccupazione impediscono al maschio di sentirsi sereno e perfettamente sicuro di sé.
  • La mancanza di sicurezza interiore impedisce una forte e coinvolgente eccitazione mentale.
  • La scarsa eccitazione mentale NON spingerà sangue nei corpi cavernosi del pene, e l’erezione ne risentirà negativamente presentando problemi.

In aggiunta alla scarsa eccitabilità mentale, bisogna anche tenere presente che l’ansia, la preoccupazione e l’insicurezza, provocano vasocostrizione, ovvero un restringimento di vene e capillari che impedisce al sangue di scorrere liberamente nei corpi cavernosi del pene.

Sostanzialmente il problema principale per moltissimi uomini è la scarsa eccitabilità mentale causata da insicurezza e preoccupazioni. Per molti è difficile da ammettere, per una questione di orgoglio maschile, ma sta di fatto che è così.

Questo problema accade molto più spesso di quello che credono in molti ed accade ad ogni età, sia a 20 anni che a 70 anni. Ed accade molto spesso anche a ragazzi giovanissimi atletici, sportivi ed in perfetta salute fisica.

Abitudini e comportamenti come fattori di rischio per la disfunzione erettile

Vi sono alcune abitudini e stili di vita errati, che posso alimentare la possibilità di avere problemi erettivi come

  • sedentarietà e mancanza di movimento;
  • sonno notturno insufficiente o di bassa qualità;
  • eccesso di zuccheri nell’alimentazione;
  • eccesso di sale nell’alimentazione;
  • carenze alimentari (denutrizione);
  • la dieta vegana;
  • tabagismo e sigarette;
  • l’essere sovrappeso o obesi;
  • alcuni trattamenti chirurgici alla colonna vertebrale, alla prostata, al pene, ai testicoli;
  • uso di testosterone sintetico o steroidi anabolizzanti;
  • l’uso dei farmaci riportati nella lista precedente;
  • l’uso o abuso di alcool;
  • l’uso o abuso di droghe e stupefacenti.

Anamnesi, esame obiettivo e test per diagnosticare la disfunzione erettile. A chi rivolgersi?

Quando ci si rivolge presso lo specialista urologo o andrologo si eseguono esami medici come:

1) L’anamnesi che consiste in una intervista al paziente con domande riguardo:

  • l’orientamento sessuale del paziente;
  • la presenza o meno di problemi di erezione con le partner precedenti;
  • da quanto tempo e in quali circostanze si presentano difficoltà erettive;
  • domande relative alla qualità relazionale e sentimentale di coppia, sull’orgasmo, l’eiaculazione e il desiderio sessuale.

2) L’esame obiettivo che consiste nell’analisi palpatoria del pene e dei testicoli da parte del medico, con lo scopo di verificare la corretta sensibilità cutanea e la buona salute dei nervi.

3) Test diagnostici come:

  • esami del sangue e delle urine e dei valori associati alla disfunzione erettile;
  • livelli testosterone ed antigene prostatico specifico PSA;
  • test della tumescenza peniena notturna o dell’erezione notturna con il Rigiscan. Questo test non è considerato attendibile da molti specialisti, perché la mancanza di erezioni notturne o di erezione mattutina NON è indice di problemi erettivi. Spesso viene omesso e saltato.

4) Esami neurologici.

5) Ecocolordoppler penieno dinamico, cavernosometria, arteriografia selettiva dinamica. Per questi test si usa iniettare con la siringa un farmaco vasoattivo direttamente nel pene, al fine di provocare un’erezione farmacologica e poter così controllare il flusso sanguigno nei corpi cavernos. Si tratta di esami piuttosto invasivi.

6) Esplorazione rettale digitale, detta anche ERD, durante la quale il medico specialista inserisce un dito nell’orifizio anale del paziente per controllare digitalmente lo stato della prostata ed eventuali rigonfiamenti.

Terapia sintomatica chirurgica per la disfunzione erettile

In caso di impotenza totale permanente si ricorre a terapie chirurgiche come:

  • Protesi idraulica peniena. Un cilindro viene inserito chirurgicamente nell’asta del pene, una piccola pompa meccanica nello scroto e una piccola sacca contenente del liquido vicino la vescica. Azionando la pompa meccanica il liquido viene spinto nel cilindro, facendo in questo modo gonfiare l’asta del pene.
  • La protesi semi-rigida peniena è composta da materiale semi-rigido, inserito nell’asta del pene, per simulare una semi-erezione permanente.

In entrambi i casi si tratta di trattamenti molto invasivi, che possono comportare complicazioni piuttosto importanti.

Rimedi farmacologici per la disfunzione erettile

I trattamenti sintomatici farmacologici per la disfunzione erettile sono:

  • Terapia ormonale sostitutiva a base di testosterone sintetico come cura per l’ipogonadismo o nel caso di livelli molto bassi di testosterone. Il testosterone sintetico viene utilizzato in modo illegale anche da culturisti, ciclisti e molti atleti per incrementare la forza e le prestazioni sportive. In questo caso si parla di doping e steroidi anabolizzanti. Può provocare diverse forme di cancro, forti squilibri ormonali e alimentare così la disfunzione erettile.
  • Papaverina e Alprostadil (Prostaglandina E1) sono farmaci vasodilatatori e vasoattivi, da iniettare nel pene prima di ogni rapporto per provocare un’erezione farmacologica in assenza di stimoli erotici. L’erezione viene raggiunta 5-20 minuti dopo l’iniezione. Questi farmaci possono provocare effetti collaterali.
  • Farmaci inibitori dell’enzima fosfodiesterasi PDE5 quali Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Avanafil (i rispettivi nomi commerciali sono Viagra, Cialis, Levitra, Spedra). Sono in pillole di differente dosaggio, da assumere prima di ciascun rapporto sessuale. Occorrono da 15 a 60 minuti per essere assorbiti dall’organismo e possono permanere attivi da 2 ore a 36 ore, a seconda del farmaco utilizzato. NON provocano l’erezione automatica del pene. Servono per bloccare (inibire) l’enzima fosfodiesterasi PDE5, che fa degradare velocemente la cGMP negli uomini più anziani. L’erezione non può essere ottenuta solo con i farmaci, se nel contesto sessuale l’uomo si sente insicuro o preoccupato per l’esito del rapporto.

Controindicazioni ed effetti collaterali degli inibitori delle fosfodiesterasi PDE5

I farmaci per la disfunzione erettile presentano controindicazioni nel caso di:

  • ipotensione
  • cardiopatie
  • problemi al fegato
  • problemi visivi
  • in concomitanza con la somministrazione di altri farmaci
  • in concomitanza con l’uso di alcolici o stupefacenti

Bisogna sempre rivolgersi al medico specialista prima di assumerli. I possibili effetti collaterali non sono gravi, ma possono manifestarsi proprio durante il rapporto sessuale rendendolo difficoltoso, e sono:

  • mal di testa
  • mal di schiena
  • secchezza delle fauci
  • vampate di calore
  • tremori
  • disturbi visivi a scapito del riconoscimento dei colori

Uno dei maggiori problemi è che l’utilizzo dei farmaci per l’impotenza, al di fuori di reali necessità (ad esempio solo per sentirsi maggiormente sicuri prima dei rapporti), porta in breve tempo ad una dipendenza psicologica verso le pillole con gravi conseguenze sull’autostima sessuale, che vanno ad alimentare le cause psicologiche di disfunzione erettile.

Bisogna sempre ricordare che il farmaco non provoca l’erezione, né un suo miglioramento in durata, e che non si ottiene l’erezione con i farmaci se ci si sente insicuri, in ansia o si è preoccupati di non riuscire a ottenere una valida erezione.

Rimedi naturali, integratori per l’erezione, farmaci senza ricetta

I rimedi naturali per la disfunzione erettile sono spesso basati su estratti erboristici, o alimenti dalle presunte proprietà afrodisiache. In realtà tutti gli studi medico-scientifici indipendenti, effettuati su questi rimedi naturali, hanno dimostrato che non sono di nessun reale aiuto nel migliorare l’erezione. Possono presentare effetti collaterali, in alcuni casi piuttosto gravi, anche se sono prodotti di origine naturale.

Gli integratori per l’erezione sono di poca utilità e il più delle volte completamente inefficaci per la disfunzione erettile. I più reclamizzati sono l’arginina e la citrullina. Il sovra-dosaggio di alcune vitamine e minerali, tramite integratori come lo zinco, possono incrementare la possibilità di avere il tumore alla prostata.

Le pillole per l’erezione senza ricetta medica sono acquistabili nelle farmacie online ma si tratta di copie illegali dei famosi farmaci prodotte in paesi del terzo mondo e senza rigorosi controlli di qualità. L’associazione Italiana degli andrologi ed urologi ha sconsigliato numerose volte questi farmaci contraffatti a causa dell’elevatissima pericolosità.

Sia molti rimedi naturali, che integratori e farmaci senza ricetta, sono stati sequestrati numerose volte dai carabinieri del N.A.S. perché durante i controlli sono state trovate sostanze non dichiarate in etichetta e sostanze tossiche per l’organismo.

Trattamenti psicologici di coppia per la disfunzione erettile

Quando la causa del disturbo erettivo è provocata da conflitti di coppia o incomprensioni tra i partner, ci si può rivolgere preso lo psicologico o sessuologo, dove entrambi i due membri della coppia vengono guidati dal terapeuta nella terapia cognitivo-comportamentale o nella terapia mansionale integrata.

Tecniche moderne e rimedi per la disfunzione erettile

La capacità erettiva del maschio è il riflesso del suo stato di salute mentale e fisico. Alcuni semplici rimedi possono essere di aiuto per evitare di alimentare i fattori di rischio dell’impotenza, e per migliorare la circolazione sanguina generale spesso ostruita da errati stili di vita ed alimentari.

Alcuni consigli utili sono questi che seguono:

  • Evita gli eccessi di zucchero e sale negli alimenti.
  • Evita i grassi idrogenati e transgenici contenuti nel cibo industriale e negli snacks.
  • Non eccedere con il consumo di pasta e pane (troppo ricchi di glutine), ma alternali ad altri cereali possibilmente integrali.
  • Se sei sovrappeso diminuisci l’introito giornaliero di carboidrati.
  • Al posto delle carni conservate ed insaccate, come i salumi, cerca di preferire le proteine da carni fresche, pesce e uova.
  • Bevi almeno un litro e mezzo di acqua durante la giornata e consuma giornalmente frutta, verdure e semi oleosi come le noci e le mandorle per ricevere importanti apporti di vitamina C, tocoferoli (vitamina E), ed acidi grassi omega-3. Questi elementi migliorano la fluidità del sangue e la circolazione in generale.
  • Non abusare dell’alcool ed evitalo prima dei rapporti sessuali, perché causa torpore mentale ed altre complicazioni che alimentano la comparsa di difficoltà erettive.
  • Evita di fumare e stai lontano dagli stupefacenti perché causano disfunzione erettile.
  • Evita del tutto la sedentarietà perché indebolisce l’apparato cardio-vascolare. Inoltre la mancanza di movimento fa diminuire la produzione del testosterone, facendo calare il desiderio sessuale.
  • Fai attività fisica e movimento con costanza per potenziare l’intero apparato cardio-respiratorio e circolatorio, e per elevare la produzione del testosterone da parte dell’organismo facendo aumentare l’appetito sessuale.
  • Utilizza le apposite tecniche fisiche per migliorare la circolazione del sangue nel pene e per aumentare il testosterone.

La cosa più importante da comprendere è che i problemi di erezione li si può avere anche se si è in perfetta salute fisica e non ci sono problemi circolatori di nessun genere. Infatti, molto spesso, sono anche ragazzi giovani e atletici a scrivermi in cerca del mio aiuto.

Questo accade perché, come ho spiegato in precedenza, l’erezione del pene è un meccanismo di tipo psico-fisico e non solamente fisico. Il fattore mentale ed emotivo è il più importante di tutti nel meccanismo erettivo, perché è l’eccitazione psicologica a far spingere il sangue nel pene per portarlo in erezione, e quando questa eccitazione manca viene in seguito a mancare anche la spinta di sangue e si presentano le difficoltà erettive.

Volendo concludere:

  • La prima cosa da fare è quella di eliminare alla radice ogni forma di insicurezza sessuale, o preoccupazione per l’erezione, utilizzando le apposite tecniche mentali. La preoccupazione impedisce una forte eccitazione, impedendo così l’erezione. Deve essere sostituita con la serenità e la sicurezza sessuale.
  • La seconda cosa da fare è potenziare l’eccitazione mentale durante i rapporti. Grazie ad una maggiore eccitabilità ci sarà una maggiore spinta di sangue al pene, la quale poi faciliterà il raggiungimento veloce dell’erezione. E grazie ad una forte e continua eccitazione ci sarà una forte e continua spinta di sangue nei corpi cavernosi, che permetterà di poter mantenere a lungo l’erezione. L’eccitazione sessuale è potenziabile attraverso specifiche tecniche mentali per l’erezione che si possono fare da soli, in casa, senza doversi recare da nessun medico.

Le tecniche fisiche e mentali per l’erezione sono un rimedio moderno, utilizzato con successo da diversi anni da decine di migliaia di uomini. Grazie a queste tecniche essi hanno potuto eliminare alla radice le cause della disfunzione erettile, e migliorare l’erezione in modo definitivo senza dipendere da pillole varie o farmaci.